붙임 1		직접일자리사업 표준 신청서 및 개인정보 동의서

(앞면)

지역주도형 청년일자리사업 참여 신청서(표준서식)

접수번호		미기재						(신청일자 : . . .)
성 명								주민등록번호				-
주 소								연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소								수신동의여부				동의( □ ) 미동의( )
핸드폰번호								수신동의여부				동의( □ ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												동의( □ ) 미동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음				세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음				전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			21 . . .∼22 . .
	그밖의 경력
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망사업			①지역주도형 청년일자리				②						③
구직등록여부			등록 ( □ ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리사업 참여여부			참여사업명		①				②					③
			참여기간		21 . . .∼21 . .				21 . . .∼21 . .					21 . . .∼21 . .
공무원 가족여부										* 가족 중에 공무원이 있는 경우 기재

□ 본 신청서는 지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(지역주도형 청년일자리사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2022년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구 분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,        한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보   및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련   자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지   않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수   있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	■동의 □미동의	■동의 □미동의	■동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2022년     월      일

당진시장 귀하

붙임 2		표준근로계약서

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

붙임 3		지역주도형 청년일자리 사업 참가 신청서(사업장용)

업체현황	회 사 명							대 표 자 (생년월일)
	사 업 자 등록번호							법인번호
	소재지							설립일
	업 종							연 락 처
	고용보험사업장 관리번호							고용보험 피보험자수		○ 2020년 : 명 ○ 2021년 : 명 ○ 2022년 : 명
	신청(채용) 인원							매출액 (전년도 기준)		백만원
	고용노동부 등 타기관 보조사업 청년채용 현황						( )명, 해당없음( )
	구분	성명	직위	사무실					휴대폰				E-MAIL
	대표이사			( )- -					( )- -
	실무전담자

회 사 소개

채용사항	채용직무	□ 영업/판매/마케팅 □ IT/정보통신 □ 세무/회계 □ 생산/품질관리 □ 유통/물류 □ 엔지니어 □ 총무/인사 □ 기타( )
	학력사항	□ 졸업예정자 □ 졸업자 □ 석사이상 □ 무관
	경력사항	□ 신입 □ 경력 □ 무관
	직무수행에 필요한 자격 요건 등	1.
		2.
	근로조건	‧ 급여 : 월 만원(연봉 만원) ‧ 근무시간 : ‧ 휴일 :
	기타	□ 당진시 주최 취업박람회, 구인‧구직 만남의 날 참여한 적 있음 □ 없음

(뒷면)

주요복지제도	시행 중(√)	□4대보험 □연차휴가(연차수당) □퇴직금 □가족수당 □건강검진 □급식비 □교통비 □경조사휴가 □성과급(인센티브) □우수직원 포상 □자기계발비 □본인학자금 또는 자녀학비 지원 □동호회 활동지원 □단체보험 가입 □차량유지비 □법인콘도(휴양시설) □사내 휴게실 운영 □체력단련실 운영 □선택적 복지제도(복지포인트) □기타( )
	시행예정(√)	□4대보험 □연차휴가(연차수당) □퇴직금 □가족수당 □건강검진 □급식비 □교통비 □경조사휴가 □성과급(인센티브) □우수직원 포상 □자기계발비 □본인학자금 또는 자녀학비 지원 □동호회 활동지원 □단체보험 가입 □차량유지비 □법인콘도(휴양시설) □사내 휴게실 운영 □체력단련실 운영 □선택적 복지제도(복지포인트) □기타( )

본 사업장은 『2023년 지역주도형 청년일자리 사업』참여에 따른 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

① 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체* 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)	해당□ 해당없음□
② 3개월 미만의 계절적・일시적 인력수요 사업체	해당□ 해당없음□
③ 고용보험 미가입 및 체납 기업, 국세 및 지방세 체납 기업	해당□ 해당없음□
④ 취업지원협약 체결일 및 채용 이전 1개월 이내에 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 감원(인위적 감원) 있는 기업	해당□ 해당없음□
⑤ 노사분규중인 사업장, 상습 임금체불사업장	해당□ 해당없음□
⑥ 취업신청자의 직계존속이 경영하는 기업, 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용기업(보험회사 등)	해당□ 해당없음□
⑦ 학원, 숙박・음식업종(호텔, 휴양콘도 제외), 공공기관, 공기업	해당□ 해당없음□

위와 같이 청년 채용을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년        월        일

신청기업명              대표자                 (인)

당진시장 귀하

붙임 4		지역주도형 청년일자리 사업 참여기업 확인서 (사업장용)

참여 기업 확인서 <예시>

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 지역주도형 청년일자리 사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이 익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비·향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부

년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)